ROZHOVOR Obezitologička Fábryová: Obéznym ľudom nemusí vakcína na COVID-19 zaúčinkovať

Zdroj: archív Ľubomíra Fábryová

Priťažujúci faktor pre ťažký priebeh ochorenia Covid-19 je určite vek. Ten nikto neovplyvní. V tesnom závese je však však váha, Prezidentka Slovenskej obezitologickej asociácie Ľubomíra Fábryová nám porozprávala aj to, koľko kilogramov pomôže schudnúť či o nižšej účinnosti vakcíny pri obéznych ľuďoch. Vysvetlila, že je potrebné dať si pozor aj na tzv. "štíhlu obezitu".

Nadhmotnosť/obezita u dospelej populácie dosahuje alarmujúce číslo. V produktívnom veku trpí nadhmotnosťou/obezitou až 60 % populácie. Čo hovoríte na toto číslo, a prečo to tak je?

V tomto čase sa v pásme nadhmotnosti (vrátane obezity) nachádza  približne 2/3 slovenskej dospelej populácie. Sedem z desiatich slovenských mužov vo veku 18 – 64 rokov a šesť z desiatich slovenských žien rovnakého veku má nadhmotnosť alebo obezitu. Jeden zo štyroch mužov a jedna zo štyroch žien má obezitu (BMI ≥ 30 kg/m²) a III. stupeň obezity (BMI ≥ 40 kg/m²) má viac ako 1 % slovenskej dospelej populácie s prevahou žien.

Existuje množstvo faktorov, ktoré sa podieľajú na náraste hmotnosti. Žijeme v obezogénnom prostredí a udržanie „normálnej“ hmotnosti je pre väčšinu populácie čoraz náročnejšie. V popredí je najmä zvýšený energetický príjem, ktorý dlhodobo prekračuje energetickú potrebu konkrétneho jednotlivca. Na druhej strane  klesá úroveň fyzickej práce súvisiaca s presunom populácie z vidieka do miest. Pohybová aktivita sa znižuje poklesom chôdze v prospech jazdy dopravnými prostriedkami, nárastom zariadení pre úsporu práce v domácnosti a nahradením aktívneho športu pozeraním  televízie a počítačovými hrami, čiže vyššou sedavosťou. Okrem toho dnešnú dobu charakterizuje aj nízka miera dojčenia (základ pre rozvoj obezity u detí), chronický stres, nedostatok spánku, vyššia úroveň depresívneho ladenia, výrazný vplyv zohrávajú  aj sociálne, ekonomické, vzdelávacie a kultúrne faktory.

Na webinári, ktorý organizovala Slovenská obezitologická asociácia (SOA)  z polovice októbra uvádzate, že obezita je spojená s vyšším rizikom ochorenia COVID-19, napríklad obézni ľudia majú až 113 % vyššie riziko hospitalizácie či 48 % vyššie riziko úmrtnosti. Aké sú ďalšie riziká v súvislosti s obezitou?

Hovoríme, že ide o kolíziu dvoch pandémií chronického neinfekčného ochorenia – obezity a akútneho infekčného ochorenia spôsobeného koronavírusom SARS-CoV 2. Od vyhlásenia pandémie COVID-19 v marci 2020 nám pribúdajú údaje z celého sveta týkajúce sa pacientov s týmto ochorením a fakty potvrdzujú, že u dospelých obéznych osôb do 60 rokov je o 46 % vyššie riziko pozitivity na COVID-19, o 113% vyššie riziko hospitalizácie, o 74 % vyššie riziko prijatia na jednotku intenzívnej starostlivosti s ťažším priebehom ochorenia, s vyššou pravdepodobnosťou nutnosti intubácie a o 48 % vyššie riziko úmrtnosti.

U obéznych pacientov okrem biologických faktorov (väčšie množstvo receptorov v tukovom tkanive, ktoré sú vstupnou bránou pre koronavírus), zhoršenie chronického subklinického zápalu až rozvoj tzv. „cytokínovej“ búrky, znížená reaktivita imunitného systému, faktory zvyšujúce zrážanlivosť krvi, hypoventilácia sprevádzajúca obezitu, ako aj ďalšie ochorenia sprevádzajúce obezitu – cukrovka 2. typu,  srdcovo-cievne ochorenia, poruchy metabolizmu tukov, výrazným spôsobom priebeh ochorenia ovplyvňujú aj sociálne faktory.

Podľa údajov zahraničných vedcov bude u obéznych osôb nižšia účinnosť vakcíny.  Prečo je to tak? Dá sa to porovnať s inými vakcínami napríklad proti chrípke?

Pri obezite je  významne zvýšená aktivita zápalového procesu a  zhoršená imunitná odpovedať na vírusovú infekciu.  Niektoré typy očkovania  fungujú na báze stimulácie, keď sa do tela očkovaním zanesú informácie o povrchových antigénoch vírusu, ktoré následne naštartujú imunitné bunky s následnou tvorbou protilátok. Tvorba protilátok a dĺžka ich fungovania môže byť u obéznych ľudí oveľa nižšia a to práve kvôli zmenám v tukovom tkanive. Máme celosvetové skúsenosti s tým, že  imunita obéznych pacientov nemusí správne fungovať ani pri očkovaní proti iným chorobám.   

V prípade, ak človek priberá dlho nemusí mať vôbec žiadne problémy. Ťažkosti, ktoré sú s obezitou bežne spojené, ako je cukrovka alebo vysoký krvný tlak, sa nemusia dlho prejaviť, a aj keď už ich človek má, nemusí to urgentne riešiť, ako iné ochorenia. Je to tak, že pri infekcii koronavírusom sa obezita prejavuje okamžite ako priťažujúca okolnosť?

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie sa s obezitou spája najmenej 236 ďalších ochorení. Každý kilogram navyše zvyšuje výskyt cukrovky 2. typu, vysokého krvného tlaku, porúch metabolizmu tukov. Zvýšenie hmotnosti o 10 kg vedie k nárastu rizika srdcovocievnych ochorení o 12 %, k zvýšeniu systolického krvného tlaku o 3 mmHg a diastolického krvného tlaku o 2,3 mmHg, k nárastu výskytu zlyhávania srdca, rizika nepravidelnej činnosti  srdca, k zvýšeniu výskytu cievnych mozgových príhod, zvyšuje sa riziko nádorových ochorení, ako aj riziko rozvoja Alzheimerovej a Parkinsonovej choroby. Pri obezite trpí každý jeden orgán v tele. Všetky ochorenia súvisiace s obezitou sú časovanou bombou, ide o chronické ochorenia, ale súčasne aj preventabilné ochorenia. Čiže prevencia obezity je prevenciou rozvoja širokej palety chronických ochorení.

Zásadným problémom u pacientov s covidom-19 je rozvoj syndrómu akútnej respiračnej tiesne. Predpokladám, že tá sa s narastajúcou nadváhou/ obezitou spravidla tiež zhoršuje, nie?

Obezita významným spôsobom (mechanicky) obmedzuje pľúcnu ventiláciu. Ľudia s nadhmotnosťou/obezitou aj syndróm spánkového apnoe (prestávky v dýchaní). Samozrejme, obezita môže robiť problémy aj pri zavádzaní pľúcnej ventilácie.

Ako motivujete pacientov vy? Prichádzajú k vám, pretože majú pridružené iné ochorenia alebo aj bez nich, aký je ten pomer?

Mám atestáciu z diabetológie, porúch látkovej premeny a výživy. Väčšina pacientov, ktorí prichádajú ku mne do ambulancie sú diabetici (90 % sú diabetici 2. typu, 90 % z nich má nadhmotnosť alebo obezitu). Intenzívna úprava životného štýlu nie je v liečbe prediabetických stavov a cukrovky 2. typu novinkou. Existuje veľké množstvo kvalitných klinických štúdií, z ktorých máme silné dôkazy o jej účinnosti. S pacientami preberáme veľmi podrobne napríklad stravovacie zvyklosti, ich každodennú pohybovú aktivitu, pacientov motivujeme aj pozitívnymi príkladmi z ich okolia, informáciami o tom, aké zlepšenie metabolických parametrov môžu očakávať napríklad pri redukcii hmotnosti. Hovoríme o možnostiach zlepšenia pohybovej aktivity využitím krokomerov, mobilných aplikácií. Najlepšou motiváciou pre pacienta, samozrejme aj pre lekára je, keď obézny diabetik (alebo obézny pacient) príde na ďalšiu kontrolu o niekoľko kilogramov ľahší a prejaví sa to aj na zlepšení metabolických parametrov.

Koľko kilogramov prípadne percent hmotnosti im stačí schudnúť, aby tie riziká spojené s Covidom-19 sa aspoň trocha znížili?

V súčasnosti máme skôr k dispozícii údaje o benefitoch redukcie hmotnosti v súvislosti s ďalšími chronickými ochoreniami. Máme však údaje o zvyšovaní rizika súvisiaceho s ochorením COVID-19 s nárastom hmotnosti, takže musí platiť aj opačné garde. Významný zdravotný prínos dosahujeme už pri miernom úbytku hmotnosti (5-10 %  počiatočnej telesnej hmotnosti). Pri poklese hmotnosti o viac ako 5 % dokážeme predchádzať rozvoju cukrovky 2. typu, u diabetikov 2. typu takýto pokles hmotnosti vedie ku zlepšeniu glykemickej kontroly s poklesom užívaného množstva liekov. Má vplyv na ďalšie rizikové faktory srdcovo-cievnych ochorení: poruchy metabolizmu lipidov –  pokles celkového ( o 10 %) a LDL-cholesterolu, výraznejší je pokles triacylglycerolov. Krvný tlak má priamu spojitosť s nárastom i poklesom hmotnosti (pokles hmotnosti o 5 kg vedie k poklesu systolického krvného tlaku o 4,4 a diastolického krvného tlaku o 3,6 mmHg). Veľmi časté je zlepšenie močovej inkontinencie, mobility, zníženie bolestivosti kĺbov. Osoby, ktoré zredukovali takéto percento hmotnosti hovoria o zlepšení kvality života.

Pri poklese hmotnosti o viac ako 10 % dochádza k zlepšeniu syndrómu spánkového apnoe (výskyt prestávok v dýchaní), máme údaje z klinických štúdií o zmiernení až vymiznutí (remisii) cukrovky 2. typu, poklese systolického krvného tlaku o 10 mmHg.

Pokles hmotnosti o viac ako 15 % vedie k zníženiu výskytu srdcovo-cievnych príhod, zníženiu celkovej úmrtnosti, k redukcii rizika rozvoja nádorových ochorení. Pacientky po bariatrických/metabolických operáciách pi závažnej obezite s BMI ≥ 40 kg/m² , po redukcii hmotnosti o viac ako 20 % otehotneli a podarilo sa im porodiť zdravé dieťa.

Obezita je chronické ochorenie a dôraz sa kladie na dlhodobé udržanie poklesu hmotnosti, čo je niekedy podstatne ťažšie ako „zhodiť prvý pár kilogramov“.

Poďme na to teraz opačne. Je pravda, že človek s nadváhou, ktorý sa zdravo stravuje, cvičí, je v lepšej pozícii ako chudý človek, ktorý vôbec nešportuje, nestravuje sa zdravo a celkovo nemá zdravý životný štýl?

Áno, je to tak.  Dnes vieme, že je lepšie mať nadhmotnosť a byť fit, ako chudý a bez svalov a kondície s prevahou tuku nad svalmi. Fyzická aktivita má zásadný vplyv na ochranu aktívnej svalovej hmoty, nakoľko redukcia telesnej hmotnosti bez fyzickej záťaže znamená stratu 250-300g svalovej hmoty na 1 kg telesnej hmotnosti, so vznikom tzv. „štíhlej obezity“.

 Je samotné BMI najvhodnejší parameter na klasifikáciu nadhmotnosti/ obezity?

Index telesnej hmotnosti (body mass index, BMI) je jednoduchý index, ktorý sa bežne používa na klasifikáciu nadhmotnosti a obezity u dospelých. Je definovaný ako hmotnosť človeka v kilogramoch delený druhou mocninou jeho výšky v metroch (kg/m²). Výpočet je rovnaký pre obe pohlavia, ako aj všetky vekové kategórie dospelých osôb.  Je však orientačný, pretože nemusí zodpovedať rovnakému stupňu nadhmotnosti alebo obezity u rôznych jedincov.

Podľa rozloženia tuku rozoznávame dva typy obezity. Obezita tvaru hrušky (gynoidná obezita ) s nahromadením tuku v oblasti stehien a bokov, je z hľadiska komplikácií obezity menej riziková. Viscerálna obezita (centrálna, abdominálna, tvaru jablka) je charakterizovaná zmnožením viscerálneho tuku (nahromadenie v oblasti brucha).

V klinickej praxi na lepšie zhodnotenie používame okrem BMI aj meranie obvodu pása, ktoré veľmi úzko koreluje s celkovým objemom vnútro-brušného tuku. Muži by mali mať obvod pása pod 94 cm a ženy pod 80 cm. S nárastom obvodu pása narastá aj riziko rozvoja srdcovo-cievnych a metabolických komplikácií.

Na presnejšie meranie obsahu tukového tkaniva používame prístroje založené na metóde bioelektrickej impedancie (BIA). Výpočet percenta tuku vychádza  zo zmerania  odporu tela (rezistencie), zmeranej alebo zadanej hmotnosti (podľa typu prístroja) a zadanej výšky a pohlavia. Prístroje na meranie bioelektrickej impedancie sa líšia počtom a umiestnením elektród na tele.

Tvrdíte, že väčšina obéznych pacientov počas prvej vlny pandémie zostalo bez adekvátnej podpory pomoci. Ako to myslíte a čo je podľa vás riešením?

V snahe o získanie jasnejšieho obrazu o situácii v starostlivosti o obéznych jedincov v Európe v čase prvej vlny pandémie COVID-19 Európska spoločnosť pre štúdium obezity (EASO) uskutočnila v máji 2020 elektronický prieskum zameraný na činnosť centier pre manažment obezity (Centers for Obesity Management - COMs). Jedná sa o sieť EASO akreditovaných multidisciplinárnych centier pre dospelých, deti a adolescentov z celej Európy. Odpovedalo 70 zo 123 aktívnych centier.

Podľa údajov z uvedeného elektronického prieskumu nedostatok zdravotníckych pracovníkov na jednotkách intenzívnej starostlivosti  a na oddeleniach určených na starostlivosť o dospelých pacientov s COVID-19 spôsobený rýchlym nárastom počtu prípadov viedol  k presmerovaniu zdravotníckych pracovníkov venujúcich sa liečbe obezity (ale aj iných chronických ochorení) do zdravotnej starostlivosti o pacientov s COVID-19. Je to situácia, ktorá sa dotkla väčšiny európskych krajín.

Na Slovensku, bohužiaľ, nemáme zatiaľ takéto akreditované Centrum pre komplexný manažment obezity. Manažmentu obéznych jedincov sa v súčasnosti venuje Biomedicínske centrum SAV a ojedinelí entuziastickí zdravotnícki pracovníci.

Najlepšia v tomto ohľade je prevencia samotného vzniku nadhmotnosti/obezity. V rámci prevencie je možné urobiť veľmi veľa vecí na úrovni štátu (Národný program prevencie obezity), spoločnosti, ale aj rodiny a jednotlivca. Samozrejme, nedajú sa vymenovať všetky možnosti, ale aspoň zopár. Je potrebné neustále o nadhmotnosti/obezite hovoriť, hovoriť o jej príčinách a dôsledkoch, nielen vo vzťahu k cukrovke, ale aj srdcovocievnym, nádorovým ochoreniam, mentálnemu zdraviu (Alzheimerova choroba). Potrebujeme budovať systém, ktorý zabezpečí prístup k zdravším potravinám (semafórové značenie potravín, zákaz propagácie nezdravých sladených nápojov v televízii, vyššia daň za kalórie, povinnosť udávať kalorické hodnoty jedla v reštauráciách), k aktívnej mobilite (budovanie cvičísk, cyklistických, korčuliarskych trás). Pokiaľ už obezita vznikne zabezpečiť adekvátny systém zdravotnej starostlivosti od praktických lekárov, cez špecialistov, obezitologické ambulancie, centrá pre manažment obezity (viacúrovňový komplexný systém starostlivosti o obéznych jedincov). Zabezpečiť liečbu obezity (ako farmakologickú, tak aj operačnú liečbu) a súčasne zabezpečiť kontrolu všetkých ochorení, ktoré s obezitou veľmi úzko súvisia.

 Čo odporúčate všetkým ľuďom bez ohľadu na hmotnosť v týchto dňoch?

Počas pandémie sa má každý človek chrániť v najvyššej možnej miere. Najúčinnejšou vakcínou je enormná disciplína vo všetkých oblastiach, čo platí dvojnásobne pre ľudí s obezitou a ochoreniami pridruženými k obezite (cukrovka 2. typu).

Najvyššia možná sociálna izolácia, dôsledné a správne nosenie ochranných rúšok, dôkladná hygiena a dezinfekcia rúk a predmetov – sú nevyhnutným opatrením pre všetkých ľud a to bez ohľadu na vek.

Zdravá a kaloricky primeraná výživa a čerstvé potraviny sú dvojnásobne dôležité v období epidémie. Dostatok zeleniny a ovocia, strukovín, celozrnných obilnín, orechov a rastlinných semien, ktoré sú bohatým zdrojom vlákniny, vitamínov, minerálnych a ďalších biologicky aktívnych látok, sú prevenciou dodatočného priberania na hmotnosti a posilňujú imunitu. Zo živočíšnych potravín sú vhodné predovšetkým ryby a nízkotučné mliečne výrobky. Tieto potraviny by preto mali byť prirodzenou súčasťou každodenného jedálneho lístka. Dôležité je to zdôrazniť najmä v období obmedzeného prístupu k potravinám, hrozby nedostatočného zásobovania potravinami a z toho vyplývajúceho neúmerného nakupovania nadmerných zásob trvanlivých spracovaných potravín, z ktorých mnohé sú nadmerne bohaté tuky, cukry, energiu a soľ.

Zásadným opatrením je nefajčiť!

Netreba zabúdať ani na správny pitný režim. Vhodná je najmä pitná, pramenitá a nízko mineralizovaná voda, ovocné alebo zeleninové šťavy bez dodatočne pridaných cukrov (šťavy v limitovanom množstve 1-2 poháre denne), nesladené bylinné čaje. Nevhodné sú alkoholické nápoje.

Významnou zložkou udržiavania dobrej fyzickej i mentálnej kondície a podpory imunity je každodenný výdatný pohyb a cvičenie. Najmä v čase okolnosťami vynútenej sociálnej izolácie sú možnosti fyzickej aktivity najmä pre starších a chronicky chorých ľudí uzavretých v domácom prostredí obmedzené. V čase limitovaných sociálnych kontaktov sa však dá cvičiť aj doma: či už vo vlastnej záhradke, na balkóne, terase, alebo aspoň pri otvorenom okne. Neodporúčame, aby sa v súčasnej závažnej dobe stretávali priatelia, susedia, spolupracovníci, a pod. za účelom spoločného športovania, a to ani s použitím ochranných masiek a rúšok. Ideálne je cvičiť osamote, alebo iba v úzkom kruhu členov jednej domácnosti. Tieto zásady zdôrazňujeme obzvlášť pre ľudí s obezitou alebo obéznych diabetikov 2. typu.

MUDr. Ľubomíra Fábryová, PhD je slovenská diabetologička, obezitologička a lipidologička. Pôsobí na pozícii vedúcej lekárky v Metabol KLINIK v Bratislave. Je tiež súčasťou tímu Biomedicínskeho centra SAV, prezidentka Slovenskej obezitologickej asociácie a predsedníčka Obezitologickej sekcie Slovenskej diabetologickej spoločnosti.

 (nc)