Niedobór kwasu linolowego i choliny — śmiertelna kombinacja prowadząca do stłuszczenia wątroby
Stłuszczenie wątroby dotyka prawie 25% dorosłych na świecie i rozwija się niepostrzeżenie, prowadząc do marskości wątroby, chorób serca, cukrzycy i raka wątroby
Badania wykazują, że stłuszczenie wątroby znacznie zwiększa ryzyko zgonu, zwłaszcza z powodu zaburzeń endokrynologicznych oraz w pierwszym roku po diagnozie
Choroby układu krążenia stanowią główne zagrożenie dla osób cierpiących na stłuszczenie wątroby, a zaawansowane włóknienie wątroby znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń niepożądanych
Nadmierne spożycie fruktozy z przetworzonej żywności wywołuje de novo lipogenezę (tworzenie się tłuszczu) w wątrobie i sprzyja insulinooporności, nawet bez spożywania alkoholu
Leczenie koncentruje się na usuwaniu przyczyn źródłowych poprzez zmiany w diecie, regularną aktywność fizyczną, kontrolę masy ciała, budowanie masy mięśniowej i leczenie zaburzeń metabolicznych, takich jak insulinooporność
Stłuszczenie wątroby staje się powszechną chorobą, dotykającą blisko 25% dorosłych na całym świecie.1 Innymi słowy, prawdopodobnie jedna na cztery osoby w Twoim otoczeniu ma stłuszczenie wątroby, nawet o tym nie wiedząc.
Jak sama nazwa wskazuje, stłuszczenie wątroby charakteryzuje się nieprawidłowym gromadzeniem się tłuszczu w komórkach wątroby, co wywołuje stan zapalny, uszkadza zdrową tkankę i ostatecznie prowadzi do trwałego bliznowacenia znanego jako marskość wątroby. Większość osób żyjących z chorobą stłuszczenia wątroby początkowo nie doświadcza wyraźnych objawów, ale w miarę pogarszania się choroby zaczynają pojawiać się zmęczenie, uporczywy dyskomfort w jamie brzusznej lub niewyjaśniona utrata wagi.
Bez odpowiedniej interwencji stłuszczenie wątroby rozwija się do poważnego uszkodzenia wątroby, a także znacznie zwiększa ryzyko chorób serca, cukrzycy typu 2, a nawet raka wątroby. Co jeszcze bardziej alarmujące, badania pokazują, że jest ono bezpośrednio powiązane ze zwiększoną śmiertelnością, nawet we wcześniejszych stadiach.
Niedobór kwasu linolowego i choliny — śmiertelna kombinacja prowadząca do stłuszczenia wątroby
W kontekście stłuszczenia wątroby, nadmierne spożycie kwasu linolowego (LA) jest jednym z największych czynników ze względu na to, jak wpływa na zdrowie komórkowe. Obok tego problemu jest brak choliny w diecie. Omawiam te tematy w badaniu, które napisałem, o którym opowiem więcej w niedalekiej przyszłości.
• Nadmiar LA powoduje powstawanie toksycznych metabolitów — Kiedy LA, tłuszcz wielonienasycony omega-6 (PUF), ulega peroksydacji, powstają metabolity, takie jak 4-hydroksynonenal (4-HNE), który jest reaktywnym aldehydem, o którym wiadomo, że wpływa na integralność błony mitochondrialnej, co prowadzi do gromadzenia się tłuszczu w wątrobie.
Jak zauważono w badaniu Nutrients, „[K]ilka badań sugeruje, że wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-6 są powiązane z przewlekłymi chorobami zapalnymi, takimi jak otyłość, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby i choroby układu krążenia”.2
• Niedobór choliny przyczynia się do gromadzenia się tłuszczu — cholina pomaga utrzymać integralność błon komórkowych, a badania pokazują, że w przypadku jej niedoboru tłuszcz gromadzi się w wątrobie z powodu upośledzonego wydzielania lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL).3
Twoja wątroba produkuje VLDL, które transportują tłuszcz i cholesterol do komórek w całym ciele za pośrednictwem krwiobiegu.4 Jeśli jednak nie ma wystarczającej ilości fosfatydylocholiny (która jest syntetyzowana poprzez spożycie odpowiedniej ilości choliny), tłuszcz pozostaje w wątrobie.
• Niedobór kwasu foliowego i choliny podważa zdrowie — według niezależnego badacza żywienia, dr. Chrisa Masterjohna, spożywanie produktów o wysokiej zawartości kwasu foliowego przy jednoczesnym niedoborze choliny tworzy błędne koło, które kończy się stłuszczeniem wątroby:5
„Obecnie uważam, że tłuszcz w diecie, zarówno nasycony, jak i nienasycony, a także wszystko, co wątroba lubi zamieniać w tłuszcz, jak na przykład fruktoza i etanol, będą sprzyjać gromadzeniu się tłuszczu, dopóki nie dostarczymy organizmowi wystarczającej ilości choliny.
Gdy tłuszcz się nagromadzi, krytycznym czynnikiem wywołującym stan zapalny tego tłuszczu jest spożywanie zbyt dużej ilości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA) z olejów roślinnych i być może rybich.
Nadmiar fruktozy – kolejny czynnik związany ze stłuszczeniem wątroby
Jak wspomniano wcześniej, stłuszczenie wątroby jest coraz częstsze w Ameryce. Pierwotne założenie jest takie, że spożycie alkoholu przyczyniło się do tego powszechnego problemu zdrowia publicznego. Jednak badania pokazują, że nie musisz nawet pić, aby rozwinąć stłuszczenie wątroby, a innym winowajcą jest powszechny składnik nadmiernie stosowany w większości przetworzonych produktów spożywczych — fruktoza.
• Zbyt duża ilość przetworzonej fruktozy szkodzi wątrobie — Twoja wątroba jest w stanie poradzić sobie ze skromnymi ilościami fruktozy, zamieniając ją w energię. Ale gdy nagle otrzymuje dopływ przekraczający normę (np. gdy spożywasz słodzony napój), wątroba przechodzi de novo lipogenezę, co oznacza, że wytwarza nowy tłuszcz.
• Zwiększone ryzyko insulinooporności — Spożywanie dużych ilości przetworzonej fruktozy sprawia, że komórki stają się bardziej podatne na insulinooporność. W normalnych warunkach insulina pomaga transportować cukier z krwiobiegu do komórek, aby mógł zostać wykorzystany jako energia. Ale gdy komórki nie reagują na insulinę tak, jak kiedyś, cukier pozostaje we krwi, powodując wzrost poziomu cukru we krwi i przyczyniając się do chorób.
• Nadmiar rafinowanego cukru zmienia priorytety metaboliczne organizmu — Co gorsza, procesy wątrobowe napędzane fruktozą zmniejszają zdolność organizmu do spalania tłuszczu, ponieważ większość wysiłku metabolicznego jest ukierunkowana na zarządzanie napływającym strumieniem cukru. Jeśli stanie się to przewlekłe, organizm wytworzy więcej tłuszczu, niż może wygodnie wykorzystać, zwiększając ryzyko problemów zdrowotnych, takich jak choroby serca i zmęczenie.
Żeby było jasne, fruktoza sama w sobie nie jest koniecznie szkodliwa . Można ją znaleźć również w owocach, które przyczyniają się do optymalnego zdrowia. Różnica polega na tym, że owoce zawierają również błonnik pokarmowy, witaminy i inne związki bioaktywne, które spowalniają wchłanianie fruktozy. Tak naprawdę tylko przetworzona i rafinowana fruktoza jest problematyczna.
Tak więc, aby chronić wątrobę przed odkładaniem się złogów tłuszczu, nawet jeśli nie pijesz alkoholu, rozwiązanie jest oczywiste — wybieraj naturalne źródła słodyczy, które są lepsze od przetworzonych napojów i żywności.
Głębsze spojrzenie na ustalenia dotyczące śmiertelności z określonych przyczyn
Badanie opublikowane w Journal of Hepatology6 miało na celu dokładne odkrycie, w jaki sposób stłuszczenie wątroby wiąże się z różnymi przyczynami śmierci. Zamiast skupiać się wyłącznie na powszechnych wynikach sercowo-naczyniowych lub wątrobowych, naukowcy zagłębili się, badając szeroki zakres problemów medycznych, aby pokazać, czy niektóre schorzenia były bardziej nasilone niż inne pod wpływem stłuszczenia wątroby.
• Na pierwszy plan wysuwają się problemy związane z układem hormonalnym — Jednym z godnych uwagi ustaleń badania jest zauważalny wzrost prawdopodobieństwa zgonu z przyczyn związanych z układem hormonalnym u osób cierpiących na stłuszczenie wątroby.
Zaburzenia endokrynologiczne obejmują zaburzenia równowagi hormonalnej w narządach takich jak trzustka lub tarczyca. Podczas gdy możesz myśleć o powikłaniach serca lub wątroby, gdy słyszysz frazę „stłuszczenie wątroby”, badanie to wykazało, że śmiertelność związana z hormonami była również znacznie wyższa u pacjentów zdiagnozowanych ze stłuszczeniem wątroby. Konkretnie, ryzyko tych endokrynologicznych przyczyn śmierci jest trzy razy większe niż u osób bez stłuszczenia wątroby.
• Stłuszczenie wątroby zwiększa podatność na inne przewlekłe schorzenia — Naukowcy zajęli się również zgonami przypisywanymi infekcjom, chorobom przewodu pokarmowego (z wyłączeniem bezpośrednich schorzeń wątroby) i zaburzeniom zdrowia psychicznego.
Zakażenia i problemy żołądkowo-jelitowe ogólnie rzecz biorąc wykazały zwiększone ryzyko, a naukowcy wysnuli teorię, że stłuszczenie wątroby uruchamia reakcję łańcuchową, która zmniejsza odporność na niektóre zagrożenia bakteryjne lub wirusowe, a także tworzy środowisko bardziej podatne na zaburzenia równowagi trawiennej.
Ponadto badacze zauważyli, że ryzyko śmiertelności, konkretnie z powodu chorób psychicznych, nie było znacząco zwiększone. Niemniej jednak jest to nadal godne uwagi odkrycie.
• Marskość wątroby wywołuje kaskadę chorób — Jednym z aspektów, który zasługuje na wzmiankę, jest porównanie ryzyka śmiertelności w różnych podgrupach osób cierpiących również na marskość wątroby.
Osoby z zaawansowaną marskością wątroby wykazały największą podatność, jeśli chodzi o przyczyny śmierci niezwiązane z wątrobą, nawet poza tym, co ludzie zwykle sobie wyobrażają, słysząc „marskość wątroby”. Gdy wątroba jest znacznie uszkodzona, skutki dla wielu układów narządów stają się bardziej wyraźne.
• Im wcześniej rozpoczniesz leczenie, tym lepszy będzie wynik — Badania wykazały, że ryzyko śmiertelności było szczególnie wysokie w pierwszym roku po otrzymaniu diagnozy stłuszczenia wątroby u uczestników. Oznacza to, że jeśli zostanie u Ciebie zdiagnozowana ta choroba, rozsądnie byłoby podjąć pozytywne kroki wcześniej, a nie później — zmiany w zdrowiu i stylu życia, które wybierzesz, będą miały największy wpływ w tych pierwszych miesiącach.
• Stłuszczenie wątroby przygotowuje grunt pod poważniejsze skutki — Autorzy zaproponowali, że środowisko metaboliczne otaczające stłuszczenie wątroby sprzyja rozległemu zapaleniu i przeciążeniu substancjami tłuszczowymi we krwi, co powoduje zużycie tkanek poza wątrobą. Ten przewlekły stan „czujności” organizmu zmniejsza zdolność osoby do radzenia sobie z wtórnymi powikłaniami, takimi jak infekcje lub zaburzenia równowagi hormonalnej w tarczycy lub trzustce.
Ogólnie rzecz biorąc, te odkrycia rzucają światło na to, w jaki sposób stłuszczenie wątroby zwiększa ryzyko zdrowotne w sposób wykraczający poza obawy dotyczące serca lub raka. Odkrywając, które schorzenia są najbardziej nasilone, lekarze i dotknięci chorobą pacjenci będą mogli przyjąć bardziej ukierunkowane podejście do zapobiegania i ostatecznego leczenia.
Dodatkowe informacje na temat śmiertelności związanej ze stłuszczeniem wątroby
Badanie pomocnicze opublikowane w Clinical Molecular Hepatology7 skupiło się na różnych sposobach, w jakie stłuszczenie wątroby wpływa na przeżycie człowieka. Podobnie jak w badaniu Journal of Hepatology, naukowcy ocenili, które dolegliwości uderzają najmocniej, badając względne znaczenie powikłań serca, raka, niewydolności wątroby i zgonów związanych z cukrzycą. Ponadto przeanalizowali, w jaki sposób te ryzyka zmieniają się, gdy stłuszczenie wątroby postępuje i wchodzi w interakcje z innymi schorzeniami.
• Choroby układu krążenia zajmują czołowe miejsce wśród zagrożeń — To odkrycie nie dotyczy tylko częstości występowania, ale również tego, jak często skutkowało śmiercią u osób z stłuszczeniem wątroby. Podważa to założenie, że powikłania wątroby zawsze dominują na liście, sugerując, że zdrowie serca może być jeszcze pilniejsze dla tej grupy.
Zespół badawczy przyjrzał się również nowotworom pozawątrobowym, czyli nowotworom rozwijającym się poza wątrobą. Zgodnie z ich ustaleniami, nowotwory złośliwe poza wątrobą znacznie wzrosły u pacjentów z chorobą stłuszczeniową wątroby, zwiększając prawdopodobieństwo zgonu w tej populacji w porównaniu z osobami, które jej nie mają.
• Dużą częścią układanki jest zaawansowana fibroza — U niektórych osób gromadzenie się tłuszczu stopniowo powoduje reakcję łańcuchową, powodując rozległe blizny na wątrobie. To zmniejsza zdolność organu do detoksykacji i regulacji niezbędnych procesów metabolicznych.
Naukowcy zaobserwowali, że gdy blizny osiągną pewien próg, ryzyko poważnych powikłań — zawałów serca, udarów i agresywnych nowotworów — wzrasta jeszcze bardziej niż można by się spodziewać po samej stłuszczeniowej chorobie wątroby. Podkreślili również, że czynniki metaboliczne, takie jak wysoki poziom cukru we krwi lub nieprawidłowości lipidowe, dodatkowo potęgują te zagrożenia.
• Pewne czynniki genetyczne i hormonalne wpływają na ryzyko powikłań — Noszenie wariantów genu PNPLA3 zwiększa ciężkość stłuszczenia wątroby i przyspiesza jego postęp. Dla kontekstu: PNPLA3 bierze udział w sposobie, w jaki wątroba radzi sobie z tłuszczami, więc jeśli gen jest nieznacznie zmieniony, tłuszcz gromadzi się szybciej, co prowadzi do dodatkowego stresu dla organizmu.
Innym punktem, na który zwrócili uwagę badacze, jest funkcja tarczycy — niski poziom hormonu tarczycy lub nawet poziom graniczny zwiększają ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn w przypadku stłuszczenia wątroby. To powiązanie ma swoje korzenie w tym, jak hormony tarczycy pomagają kontrolować metabolizm. Jeśli metabolizm zwalnia lub staje się nieregularny, następuje większe gromadzenie się tłuszczu, co napędza procesy zapalne, które ostatecznie zagrażają zdrowiu.
• Sarkopenia zwiększa również śmiertelność — tkanka mięśniowa jest aktywna metabolicznie, więc jej utrata nie tylko spowalnia metabolizm, ale także osłabia zdolność organizmu do przetwarzania glukozy, regulowania insuliny i utrzymywania silnej obrony immunologicznej.
Śledząc pacjentów, którzy mieli zarówno stłuszczenie wątroby, jak i znaczną utratę masy mięśniowej, naukowcy odkryli wyższy wskaźnik śmiertelności, który wykraczał poza same problemy z wątrobą. Odkrycie to pokazuje, że utrzymanie zdrowej masy mięśniowej — poprzez trening siłowy lub odpowiednie spożycie białka — będzie korzystne dla osób, które już mają upośledzony profil wątroby.
• Zdrowe zmiany w stylu życia chronią wątrobę — Utrata wagi została uznana za niezwykle skuteczną, zwłaszcza gdy ludzie połączyli zdrowe odżywianie z regularną aktywnością fizyczną. Zasadniczo, gdy spalasz nadmiar tkanki tłuszczowej, obciążenie zapalne wątroby spada.
Mniej zgromadzonego tłuszczu oznacza mniejsze prawdopodobieństwo insulinooporności, którą badanie wskazało jako czynnik powodujący zaawansowaną chorobę. Tymczasem naukowcy zaobserwowali, że osoby, które stosowały zdrową dietę, odnotowały większe zmniejszenie ogólnego ryzyka śmiertelności.
• Przewlekły stan zapalny jest kluczowym czynnikiem — złogi tłuszczu, gdy już się wystarczająco nagromadzą, wyzwalają w komórkach zapalnych substancje, które podważają integralność naczyń, utrudniają reakcje immunologiczne i sprzyjają niekontrolowanemu wzrostowi komórek. Z czasem eskaluje to wszystko, od tworzenia się niewielkich blaszek tętniczych po pojawianie się złośliwych guzów.
Praktyczne strategie walki ze stłuszczeniem wątroby
Jeśli zmagasz się ze stłuszczeniem wątroby, zajęcie się podstawowymi przyczynami tego stanu jest ważne, aby osiągnąć trwałą poprawę. Nie istnieje podejście uniwersalne, ale zaangażowanie się w różne ukierunkowane, znaczące zmiany stylu życia wskaże Ci drogę do uzdrowienia. Oto moje zalecenia:
1. Popraw swoją dietę — Najbardziej bezpośrednim sposobem na poradzenie sobie z pierwotną przyczyną stłuszczenia wątroby jest przejście na zdrową dietę. Skup się na posiłkach składających się z pełnowartościowych, nieprzetworzonych produktów, zwłaszcza warzyw, owoców, chudych białek i zdrowych węglowodanów. Pamiętaj również o zwiększeniu spożycia choliny, która znajduje się w żółtkach jaj z pastwisk, rukoli i wątrobie wołowej karmionej trawą.
Na koniec należy wyeliminować żywność wysoko przetworzoną oraz produkty zawierające syrop kukurydziany o wysokiej zawartości fruktozy i inne dodane cukry.
2. Priorytetem jest aktywność fizyczna — Ćwiczenia to jedna z najlepszych rzeczy, jakie możesz zrobić dla swojego zdrowia. Staraj się wykonywać co najmniej 30 minut umiarkowanie intensywnej aktywności przez większość dni w tygodniu, np. szybki spacer , jazda na rowerze lub pływanie.
Większa aktywność fizyczna pomaga organizmowi spalić nadmiar tłuszczu, zwłaszcza wokół wątroby, oraz zwiększa wrażliwość na insulinę, bezpośrednio zmniejszając cykl zapalny wywołany stłuszczeniem wątroby.
3. Aktywnie kontroluj swoją wagę — W odniesieniu do poprzedniego punktu, nadmierna masa ciała jest winowajcą rozwoju stłuszczenia wątroby. Utrata nawet niewielkiej ilości — około 7% do 10% całkowitej masy ciała — przynosi spektakularne korzyści.8
Jeśli masz nadwagę lub jesteś otyły, ustal osiągalne, stopniowe cele wagowe zamiast ekstremalnych diet. Stała, konsekwentna redukcja jest najskuteczniejszym sposobem na odwrócenie gromadzenia się tłuszczu w wątrobie.
4. Buduj i utrzymuj masę mięśniową — Mięśnie nie są tylko dla siły — są kluczowe dla metabolizmu. Podejmuj treningi oporowe co najmniej dwa razy w tygodniu, aby budować i zachowywać masę mięśniową. To zwiększa zdolność organizmu do przetwarzania cukru, regulacji insuliny i redukcji szkodliwych złogów tłuszczu . Zasadniczo zdrowa masa mięśniowa bezpośrednio wspomaga funkcjonowanie wątroby, zmniejszając stan zapalny i poprawiając ogólny metabolizm.
5. Zajmij się podstawowymi zaburzeniami metabolicznymi — Jeśli jesteś cukrzykiem, osobą w stanie przedcukrzycowym lub insulinooporną, poprawa kontroli poziomu cukru we krwi jest niezbędna. Zwracaj szczególną uwagę na spożycie węglowodanów, wybierając złożone węglowodany (takie jak biały ryż) zamiast cukrów prostych.
6. Rozważ suplementację cytykoliną — Jak wspomniano wcześniej, niedobór choliny powoduje odkładanie się tłuszczu w wątrobie, ponieważ organ ten nie jest w stanie przesyłać wyprodukowanych VLDL do całego ciała. Aby zwiększyć spożycie, rozważ przyjmowanie suplementów, aby zwiększyć spożycie. Jednak nie każdy suplement choliny będzie odpowiedni — polecam cytykolinę, ponieważ większość form suplementów choliny ma słabą dostępność.
Cytykolina jest bezpośrednim prekursorem syntezy fosfatydylocholiny, a zwiększone spożycie pomaga w transporcie tłuszczu z wątroby. Formuły różnią się w zależności od producenta, od 500 do 2500 mg dziennie. Aby dowiedzieć się, jaka jest idealna dawka, skonsultuj się z lekarzem, ponieważ toksyczność choliny, choć rzadka, jest prawdziwym schorzeniem.9
Często zadawane pytania na temat stłuszczenia wątroby i chorób przewlekłych
P: Czym dokładnie jest stłuszczenie wątroby i dlaczego budzi niepokój?
A: Stłuszczenie wątroby występuje, gdy nadmiar tłuszczu gromadzi się w komórkach wątroby, co prowadzi do stanu zapalnego, uszkodzenia i ostatecznie marskości wątroby. Znacznie zwiększa ryzyko powikłań zdrowotnych, takich jak choroby serca, cukrzyca typu 2, rak wątroby i zaburzenia endokrynologiczne. Prowadzi to do wyższych ogólnych wskaźników śmiertelności.
P: Jakie są typowe objawy stłuszczenia wątroby?
A: Początkowo stłuszczenie wątroby zwykle nie wykazuje wyraźnych objawów, co utrudnia wczesne wykrycie. W miarę postępu choroby pojawiają się takie objawy, jak zmęczenie, uporczywy dyskomfort w jamie brzusznej i niewyjaśniona utrata masy ciała. Wczesne badania przesiewowe i proaktywne leczenie znacznie poprawią wyniki.
P: Jaki wpływ na zdrowie ma stłuszczenie wątroby, poza uszkodzeniem wątroby?
A: Oprócz uszkodzenia wątroby, stłuszczenie wątroby znacznie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zgonów związanych z układem hormonalnym, problemów żołądkowo-jelitowych, infekcji i nowotworów pozawątrobowych. Przewlekły stan zapalny związany ze stłuszczeniem wątroby zaburza pracę wielu układów narządów, co prowadzi do zwiększonej podatności na inne problemy zdrowotne.
P: Jakie czynniki związane ze stylem życia mają największy wpływ na stłuszczenie wątroby?
A: Czynniki dietetyczne, zwłaszcza nadmierna ilość fruktozy w słodkich pokarmach i napojach, odgrywają ważną rolę. Wysokie spożycie fruktozy powoduje tworzenie się tłuszczu w wątrobie, promuje insulinooporność i zmniejsza zdolność spalania tłuszczu, nasilając gromadzenie się tłuszczu w wątrobie. Inne krytyczne czynniki obejmują otyłość, brak aktywności fizycznej i utratę masy mięśniowej (sarkopenia).
P: Jakie są najlepsze sposoby leczenia lub odwrócenia stłuszczenia wątroby?
A: Stłuszczenie wątroby można skutecznie leczyć lub cofnąć, stosując zdrową dietę bogatą w pełnowartościowe produkty, podejmując regularną aktywność fizyczną, tracąc nadmiarową masę ciała, utrzymując masę mięśniową poprzez trening oporowy i zajmując się podstawowymi schorzeniami metabolicznymi, takimi jak insulinooporność lub cukrzyca. Wczesna interwencja znacznie poprawia rokowanie.
Źródła i odniesienia
1 Hepatologia. 2023 styczeń 3;77(4):1335–1347
2 Składniki odżywcze 2020, 12(11), 3365; doi: 10.3390/nu12113365
3. Uniwersytet Stanowy Oregonu, Instytut Linusa Paulinga, „Cholina”
4 Endotext, „Wprowadzenie do lipidów i lipoprotein”, 14 stycznia 2024 r.
5 Chris Masterjohn Ph.D. Substack.com, 23 listopada 2010 r.
6 Czasopismo Hepatologii, 24 marca 2025 r.
7 Clin Mol Hepatol. 2022 lis 22;29(Suppl):S43–S57
8 PLoS One. 2022 luty 17;17(2):e0263931
9 NIH, „Cholina”
Nexus Newsfeed

Są osoby, które mają np. wyciętą tarczycę i aby żyć, muszą brać lewotyroksynę.